レセプトの返戻・再請求【期限と手順】再審査請求との違い

レセプトを提出した後、「返戻」が来て再請求が必要になるケースは、医療事務の日常業務のひとつです。返戻への対応が遅れると入金が遅れ、医療機関の資金繰りにも影響します。

この記事では、レセプトの返戻・再請求の期限と手順、再審査請求との違いを、社会保険診療報酬支払基金の案内に基づいて解説します。

返戻とは？再請求の基本

レセプトの「返戻」とは、保険者等からレセプトが戻され、請求内容の修正・再提出が必要になることを指します。記載漏れや資格確認の不備などが原因で発生します。

返戻されたレセプトは、内容を修正して再請求します。支払基金では、オンライン請求を行っている医療機関に対し、返戻再請求分についてもオンラインの活用を案内しています。

返戻の主な原因と対策

返戻の原因は、次のようなケースが多いです。

• 資格情報の不備：被保険者番号や資格の確認漏れ、受給者番号の誤り
• 記載・入力ミス：診療年月、日数、点数、保険者番号などの記載漏れ・誤入力
• 算定要件の不備：加算の算定条件を満たしていない、重複算定
• 公費の併用誤り：公費負担医療の受給者証の確認漏れ

対策としては、受付時の資格確認の徹底と、請求前の点検（チェックリスト）が効果的です。返戻通知に記載された理由コードを確認し、同じ原因を繰り返さないよう改善しましょう。

オンラインによる返戻再請求

支払基金および国保連合会は、オンライン請求を行っている保険医療機関・保険薬局に対して、返戻再請求のオンライン化を進めています。レセプト電算処理システム（オンライン請求システム）を通じて再請求ファイルを作成・送信するため、紙での再提出に比べて事務負担が軽減されます。

返戻再請求の期限は、返戻の理由や請求月によって異なるため、返戻通知の内容をよく確認し、期日までに再請求することが重要です。

オンラインによる返戻再請求は、紙レセプトでの再提出と比べて、提出漏れの防止・処理の迅速化・郵送コストの削減などの効果があります。オンライン請求を実施している医療機関は、再請求の際もオンラインの利用を基本としましょう。

再審査請求との違い

再審査請求は、支払基金の審査結果に異議がある場合に、審査のやり直しを求める手続きです。返戻（再請求）とは目的が異なります。

再審査請求の方法と期限

再審査請求は、次の方法で行います（支払基金）。

• 紙の再審査等請求書を郵送（FAXでの受信は廃止）
• オンライン請求システムの再審査等請求ファイル作成ツールで作成し、オンラインで提出

再審査請求の受付締日は、支払基金の「再審査請求に係る受付締日」カレンダーで毎月案内されています。締日を過ぎると翌月受付になるため、スケジュール管理が重要です。

再審査等請求書には、請求内容（診療年月・点数・金額）と異議の理由を記載します。添付資料がある場合は郵送での提出が必要です。審査結果に納得がいかない場合の再審査請求は、証拠資料（診療録の写しなど）を整理してから行いましょう。

返戻と査定の違い

「返戻」はレセプトが戻され再請求が必要になること、「査定」は請求額の一部または全部が認められず減額されることを指します。査定に納得できない場合は再審査請求で審査のやり直しを求めることができます。

レセプトの取下げ

保険請求した後に、労災などへの資格変更があった場合は、保険者等に対して明細書（レセプト）の取下げを行います。

• 当月請求分：取下げ期限日までに「再審査等請求書（取下げ）」を提出。期限に間に合わない場合は翌々月以降に返戻
• 前月以前の請求分：オンライン請求医療機関（訪問看護ステーションを除く）は、原則としてオンライン請求システムで提出

取下げ期限日は毎月「支払基金からのご案内」で公表されています。

期限を管理する実務

返戻・再請求・再審査・取下げの期限は、毎月変動します。次のように管理すると漏れを防げます。

• 支払基金の受付締日カレンダーを毎月確認し、事務カレンダーに反映する
• 返戻通知が届いたら、再請求期限を記載した管理表に登録する
• 月次業務の締め（請求確定）とあわせて、未処理の返戻がないかを確認する

レセプト業務の全体の流れを効率化する方法は、医療事務の業務効率化ガイドをご覧ください。

返戻を減らすための実務ポイント

• 資格確認を徹底する：オンライン資格確認を活用し、受付時の資格情報を正確に取得する
• レセプトの点検を習慣化する：返戻原因の多い項目（記載漏れ・算定間違い・重複）をチェックリストで確認
• 返戻通知の期限管理：返戻されたらすぐに原因を確認し、再請求の期日をカレンダーで管理する

レセプトのオンライン請求の基本はレセプトオンライン請求の流れで、医療事務の業務改善は医療事務の業務効率化ガイドで解説しています。

よくある質問

返戻されたレセプトの再請求に期限はある？

返戻の理由や請求月によって期限が異なります。返戻通知を確認し、期日までに再請求してください。

再審査請求と再請求はどちらを選ぶ？

請求内容の誤りを修正する場合は再請求、審査結果自体に異議がある場合は再審査請求です。目的に応じて使い分けます。

国保連合会に請求している場合は？

国民健康保険や後期高齢者医療制度など、国保連合会が請求先の場合は、国保連合会の案内に従って返戻再請求や再審査請求を行います。オンライン返戻再請求は国保連合会でも導入されています。

返戻が続く場合の改善方法は？

返戻の原因を月ごとに集計し、多い理由から対策しましょう。資格エラーが多ければ受付時の確認を強化、記載ミスが多ければ請求前点検のチェックリストを見直します。

再請求したレセプトが再度返戻される場合は？

再請求時に同じ原因が残っている可能性があります。返戻通知の理由を再確認し、必要に応じて支払基金の窓口や審査事務センターに問い合わせましょう。

オンライン請求をしていない場合は？

紙請求の医療機関は、紙の再審査等請求書で再審査請求・取下げを行います。返戻再請求は紙レセプトで再提出する運用になります。

返戻再請求は何回でもできる？

再請求は、返戻の原因が解消され、請求内容が適正になっていれば行えます。ただし、期限を過ぎた場合は受け付けられないことがあるため、返戻通知の指示に従いましょう。

まとめ

レセプトの返戻・再請求は、オンライン請求医療機関ではシステム上で完結できるようになっています。再審査請求・取下げは期限が毎月設定されているため、支払基金の案内を確認しながら対応しましょう。返戻を減らすには、受付時の資格確認と請求前の点検を徹底することが最も効果的です。